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強忍疼痛不如找出‧疼痛癥結所在

于 08/01/2011

強忍疼痛不如找出‧疼痛癥結所在

2010-12-09 19:01

  • 腰椎間盤突出所釋放出來的酵素和神經鞘的酵素結合會產生疼痛酵素,造成神經紅腫。(圖:星洲日報)

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疼痛,讓人第一時間察覺身體出了毛病後,就會急想採用各種醫療檢驗方式診斷出確實病因。

有的病症必須靠放射學儀器的檢驗,協助醫生瞭解病人體內的實際病況。對放射學的認識,一般人都可以說出這幾項技術:X光、電腦斷層掃描(CT Scan)、核磁共振影像(MRI)和超聲波(Ultrasound)。

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在放射領域裏,有一門發展速度迅猛的新興學科──介入放射科(Interventional Radiology),隨電腦技術、醫學影像學和介入器材的進步而產生,介入放射科醫生透過儀器準確掌握體內引起發病的根源部位而對症下藥,有的病人甚至可以在不施外科手術下,達到標本皆治,解決長期引發的病痛。

甚麽是介入放射科?

介入放射科以低姿態進入大馬醫學界許久,但其治療法及成效一直鮮爲人知,這方面的專家更是少之又少。

馬大醫藥中心介入放射科專科醫生卓尊豐剖析,介入放射領域很廣,除了脊椎介入之外,還有腦神經介入、血管介入、腫瘤介入等等。

介入放射科利用影像如電腦斷層掃描、核磁共振影像、超聲波、X光透視檢查等技術,協助介入放射科醫生採用影像技術抽取組織活檢,提供病理學家研究是何種癌症、通過超聲波爲病人安置導管以提供靜脈注射法。

具備放射科背景的醫生,在適用的放射學醫療步驟下,利用影像掃描,能夠清楚及準確掌握病源,並且採取對症下藥的醫療方法,包括藥物、物理治療、推拿等等。

⊙血管介入放射學(Vascular Interventional Radiology)

卓尊豐道出一般人對病症的缺乏認知,隻注重心臟和腦部問題,心臟血管阻塞導緻心臟病,腦血管阻塞則導緻中風,但很多人卻忽視了腿部周邊血管的疾病。腿部血管阻塞也可導緻下肢潰瘍及腳部疼痛,甚至要面對截肢的可能性。心臟病和糖尿病往往是腿部周邊血管疾病的元兇。介入放射科醫生可以採用氣球擴張術擴張腿部血管使血液流通,避免走向截肢的後果。

⊙腦神經介入放射學(Neuro Interventional Radiology)

另外,腦部血管的異常也會引發中風,如腦血管動脈瘤、動靜脈畸形。腦神經介入放射科專科醫生採用影像技術,透過一個小型導管以動脈線圈或醫用膠來栓塞或密封有關的血管缺陷,這可以避免剖顱手術,把剖顱手術的可能並發症降至最低。中風病人在中風發生的黃金6小時內也可進行穿腦動脈技術輸入溶血劑,把阻塞的血管輸通,可把中風的並發症降至最低。

⊙腫瘤介入放射學(Interventional Oncology)

腫瘤介入是介入放射學次專科。在治療肝臟腫瘤中,醫生把管子置入供應給腫瘤的血管,在血管附近注射顯影劑,以找出供應給腫瘤的血管進行栓塞,這種技術叫作“經動脈血管化療栓塞”(Transarterial chemoembolization,TACE)。

射頻消融術(Radio frequency Ablation,RFA)是介入放射法新技術之一,其作法是在超音波或電腦斷層掃描指引下,把射頻電極針放進腫瘤內,透過電極針的射頻的改變,產生高溫,使附近腫瘤組織溫度提昇,破壞癌細胞蛋白質,達到治療的效果。

這項技術可用於治療肝癌、腎癌、肺癌、軟組織癌、乳癌等等。在大馬,通常採用RFA或TACE或兩者結合來治療肝癌。“我們一般對小於5公分的肝腫瘤採用RFA,而較大的才使用TACE。不過,不少前來求醫的病人往往已經相當後期,無論是RFA或TACE隻能做到延長壽命而已,但這也有得以控制的例子。其他癌症如腎癌和肺癌,普遍上是採用RFA來對小腫瘤,或加上化療將能加強效果。”

至於子宮肌瘤,也可以用“子宮動脈栓塞術(Uterine Artery Embolisation)”在不必動切除肌瘤手術之下,放管子入子宮動脈血管進行血管栓塞,肌瘤將因爲缺乏血液供應而慢慢縮小。另一個體外治療的方法是在核磁共振影像的指引下,利用高強度聚焦超聲所產生的熱能來破壞肌瘤(MRI Guided High Focused Ultrasound Ablation)。病人須要躺在一個特制的MRI台上接受數小時的治療,但是這種療法價格非常昂貴,且須花上很長的治療時間。

⊙脊椎介入放射學(Spinal Interventional Radiology)

引起下背疼痛的原因,一般醫生通常注重腰椎間盤突(Intervertebral disc prolapse或slips disc),其實最常被忽略的問題是椎間關節病變(facet arthropathy)。其他原因還有骨骼疏松症、韌帶及旁邊的肌肉所引起的疼痛。“腰椎間盤突出的病人可能連打個哈欠都會疼痛。有人平時早上起來,就覺得疼痛或者關節‘卡’無法動彈,必須坐到床邊慢慢站起來,這或許跟椎間盤突出沒有多大的關係,但是卻可能是與椎間關節病變有密切關連。並非所有的腰痛應進行檢驗和藥物治療,對於那些背痛超過6個星期,我強烈建議患者不應該忽視腰背痛的嚴重性。此外病人倘若曾有腰椎間盤突出的問題,將來可能會出現椎面關節病變,這是很難避免的。”

卓尊豐專長於脊椎介入放射學。脊椎介入放射學是針對因脊椎而引起的病症,腰椎間盤突出是其中一種,其他原因包括椎面關節病變、椎體壓縮性骨折或腫瘤。脊椎介入放射治療法包括在神經根附近注射類固醇、去椎面關節神經敏感性(lumbar denervation rhizotomy / lumbar rhizolysis)、椎體成形術(注射石灰)及對抗腫瘤的射頻消融術。

腰椎間盤突出引起的臨床診狀,主要是坐骨神經痛,打噴嚏時(pain with Valsalva Maneuvers)感到背部特別疼痛。除了疼痛,腿可能有麻木,肌肉無力,難以移動或控制腿甚至無法站直。

骨神經是由第三、四及五腰椎神經結合而成,其神經的分佈,主要是由腰部向下肢延伸放射,不同的腰椎神經分佈在不同的部位。醫生可以根據患者症狀,診斷出哪一節的脊椎骨造成。頸間盤突出引起的臨床診狀最初脖子僵硬、手部麻木,惡化時,手部疼痛、手無法握杯,甚至無法刷牙。

止痛藥無法完全消除疼痛

患者若強忍疼痛拖得太久而不予理會,神經被壓得太久會外翹,結果造成麻痺和嚴重疼痛,可能復原的機會不大。用口服藥來解除疼痛,確實可以在短時間內消除疼痛,但卻找不到問題的症結及疼痛的來源。長期口服藥物可損害腎臟,可能需要血液透析(洗腎),因此,介入放射治療法是比較直接及對準發病源頭。

脊椎介入放射學針對腰椎間盤突出的治療法,首先是採用影像技術把針置入相關神經線的周圍部位注射類固醇,將能大大減輕病人的痛楚。這是因爲腰椎間盤突出所釋放出來的酵素和神經鞘的酵素結合會產生所謂的疼痛酵素(prostaglandins and leuketrienes)。這種酵素會造成神經紅腫。注射類固醇將可消腫及截斷椎間盤突出所釋放出來的酵素和神經鞘的接觸進而達到消炎止痛的效果。醫生在用針時採用影像技術能夠確保針不會經過大血管和神經的位置。

卓尊豐說:“病人在打噴嚏時感到背部特別疼痛,這是因爲椎間盤軟骨內壓力提昇所造成的,我一般會建議病人先注射類固醇,要是病情沒改善,才進行‘低溫電漿椎間盤減壓成型術(Nucleoplasty)’。這種小手術,就是放針進去椎間盤軟骨中心的髓核,接以‘低溫電漿椎間盤減壓成型術’,使軟骨內的壓力減少,突出的軟骨會收縮,那麽就不會再碰到神經,疼痛就會減輕。不過,這種方式隻適用於小突出,大突出則轉介外科醫生,可能有必要動手術切除突出的軟骨。做了‘低溫電漿椎間盤減壓成型術’之後,病人短期內要避免舉拿重物,椎間盤再次突出必須要外科動手術切除突出的軟骨。”

從疼痛評估脊椎病痛

至於椎面關節病變所帶來的下背痛,往往會令人坐立不安,甚至軀體傾向一邊。病人的疼痛主要是在腰背,肌肉僵硬、長時間坐、長時間在汽車內或早上起身疼痛會加劇。

卓尊豐加以解釋:“脊神經之腹支控制我們的下肢,而椎面關節和背脊肌肉的神經則是由脊神經背支內側的小分支所控制。當我們懷疑下背痛是由椎面關節病變所造成,我們可以採用影像技術在椎面關節內注入類固醇,如果疼痛緩解,我們相信,這種痛苦是來自這些小椎面關節。

“這種短期治療方法‘截斷式麻醉法’,具有治療效果以及診斷價值。至於長期治療我們採用射頻消融治療法。這些小分支神經可有可無,當醫生懷疑是疼痛是來自這小椎面關節,以前的作法是會動手術把這些神經切掉,現在的技術已無須這麽做,我們可採用影像技術確認神經線的位置,置入長針到有關部位周圍,採用射頻消融術,熱度提高到80度時,把感覺神經燒損。儘管神經被燒損之後還是會重生,關節面病變依然有機會複發,因此,病人必須靠伸展運動來作改善。治療後,幾乎可以恢復正常姿勢。”

緩解疼痛至少一年半到兩年

有文獻指出,這種技術的成效性隻維持18至24個月,但很多病人都樂於接受這項治療,以獲得長達18個月或以上的無痛楚或減輕痛楚。到目前爲止,很少有患者需要口服藥物來控制疼痛。卓尊豐強調,醫生隻將感覺神經切斷,椎面關節病變仍然存在,加強鍛煉和伸展背部肌肉的運動,可以幫助治療後病人減輕疼痛和酸痛。下背痛確實爲病人和家人帶來生活上的痛苦,這並不是一般人所能理解的。

骨骼疏鬆症隨人口老化而逐漸被重視,然而不是每位骨骼疏鬆症的病人都需要治療的。大部份的病人是在不知不覺地,不斷顯微性骨折,造成椎骨癱塌骨折,或大腿股骨頸骨折。約二至三成的椎骨骼癱塌骨折的病人,具有臨床診狀而需要治療,其中包括藥物、改變生活方式、物理治療即可控制疼痛,然而少部份的病人是需要強化內部骨骼──經皮椎體成形術(Internal splinting of the vertebral body-Percutaneous Vertebroplasty)。

外科手術在低骨骼密度是相當困難的。有效治療方法是皮注射脊椎骨石灰手術(椎體成形術)。值得注意的是不知每位椎骨癱塌骨折的病人,都要治療的,隻在核子共掃描之後,證實骨髓有近期骨折的現象,或疼痛沒有消退,才需要注射脊椎骨石灰,才能有效控制疼痛。

脊椎也會長腫瘤,一般上是癌細胞擴散到這位置,會造成下背疼痛。射頻消融術是對付腫瘤的最直接方法,把針放在癌症部位,加溫來消融腫瘤細胞。完成之後再注射石灰,使脊椎鞏固結實,不易塌下來,一般病人兩三天後就可復原,進行正常的活動。不過,本地醫生仍不太熱衷採用這種療法,他們多會建議病人進行放射治療,因爲較便宜且屬非侵入性治療。射頻消融和注射石灰的好處是可以立即消除疼痛及強化骨骼。

從疼痛評估脊椎病痛

卓尊豐採用“功能障礙評估疼痛(Oswestry pain disability score)”,以各種評估方式瞭解病人的疼痛程度,所造成日常生活的衝擊。。

他先以各種臉部表情圖表來請病人形容疼痛程度,接在針對脊椎問題所造成日常生活的功能的障礙,提問疼痛是否會造成生活的不便,如能不能站洗澡、有沒有辦法像正常人穿褲子、回教徒祈禱時能不能彎腰、可以提拿多少重量的東西、行坐站的維持時間等等,從中就可以瞭解病人的疼痛情況。不同的原因會引起不同的疼痛,從中可以發現病因所在。

身爲一名醫生,卓尊豐以同理心感受病人及其家人因疼痛所面對的痛苦。

有些病人痛到想要自殺,有的痛得許多地方都去不了,社交活動減少,寧願留在家,他們想盡辦法減少疼痛。他們的疼痛不隻是個人而已,還會影響整個家庭,並非每個人都能夠體會疼痛,老闆可能認爲下屬偷懶不欲工作,家人或許會以爲他們不想做家務。

疼痛足以造成許多社交和功能障礙。“因此病人來了,盡我所能在短時間內替他們舒緩痛楚,但是在接受一連串的介入治療後,他們仍受極度的疼痛,我們可要注意病人是否是二度獲益(secondary gain),他們的目的可能隻是在於想獲得社會保險。”

卓尊豐簡介
現職:馬大醫藥中心放射科高級講師兼專科醫生、介入性放射次專科醫生
學歷:台灣中國醫藥學院醫學士、馬大醫學院放射科碩士、法國史特堡大學附設醫院專修脊椎微創技術及射頻消融治療腫瘤

星洲日報‧2010.12.03

 

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